CPM München, Perusastr. 1, 80333 München, +49 (0) 89 - 23 08 94-0 CPM Tegernsee, Aribostraße 24, 83700 Rottach-Egern, +49 (0) 8022 661995

Anmeldebogen ClassicExtra

Bitte beantworten Sie, soweit Ihnen möglich, außerdem folgende Fragen:

1. Wann wurden Ihre Impfungen aufgefrischt?

Polio: , Tetanus:

Diphtherie: , Hepatitis A:

Hepatitis B: , Röteln, Mumps, Varziellen, Masern:

2. Wann war Ihre letzte Magen-Darm-Spiegelung?

Magen-Spiegelung: , Darm-Spiegelung:

3. Aktueller Anlass Ihres Besuches:

4. Größe: , Gewicht in kg:

5. Allergien:

6. Allergien gegen bestimmte Medikamente? janein
Wenn ja, gegen welche?

7. Rauchen Sie? janein, Trinken Sie Alkohol? janeingelegentlich

8. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? janein
Wenn ja, welche?

9. Besteht eine Schwangerschaft? janein

10. Wir bieten in unserer Praxis eine elektronische Patientenakte (EPA) mit Ihren persönlichen Gesundheitsdaten an. Infos erhalten Sie an der Anmeldung. Kosten pro Monat: € 2,50. Bitte geben Sie Ihre Email-Adresse im o. a. Feld an.

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