Name des Patienten (Pflichtfeld)

Geburtsdatum (Pflichtfeld)

Name des Versicherten (Pflichtfeld)

Geburtsdatum (Pflichtfeld)

Straße, Hausnummer (Pflichtfeld)

PLZ/Wohnort (Pflichtfeld)

Telefonnummer (privat) (Pflichtfeld)

Telefonnummer (geschäftlich) (Pflichtfeld)

Private Krankenkasse (Pflichtfeld)

E-Mail

Arbeitgeber

Beruf

Überwiesen bzw. empfohlen durch

Name und Anschrift Ihres (bisherigen) Hausarztes

Bitte beantworten Sie, soweit Ihnen möglich, außerdem folgende Fragen:

1. Wann wurden Ihre Impfungen aufgefrischt?

Polio: , Tetanus:

Diphtherie: , Hepatitis A:

Hepatitis B: , Röteln, Mumps, Varziellen, Masern:

2. Wann war Ihre letzte Magen-Darm-Spiegelung?

Magen-Spiegelung: , Darm-Spiegelung:

3. Aktueller Anlass Ihres Besuches:

4. Größe: , Gewicht in kg:

5. Allergien:

6. Allergien gegen bestimmte Medikamente? janein
Wenn ja, gegen welche?

7. Rauchen Sie? janein, Trinken Sie Alkohol? janeingelegentlich

8. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? janein
Wenn ja, welche?

9. Besteht eine Schwangerschaft? janein

10. Wir bieten in unserer Praxis eine elektronische Patientenakte (EPA) mit Ihren persönlichen Gesundheitsdaten an. Infos erhalten Sie an der Anmeldung. Kosten pro Monat: € 2,50. Bitte geben Sie Ihre Email-Adresse im o. a. Feld an. Ja, ich möchte die EPA und bin über die Kosten informiert worden.

Mit dem Button "Anmeldebogen absenden" stimmen Sie zu, die Erklärung zum Datenschutz und die Erklärung zur ärztlichen Schweigepflicht zur Kenntnis genommen zu haben.